Diagnosa keperawatan- bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak epektif b.d hipoksia
- kekurangan volume cairan b.d gangguan kesadaran dan disfungsi hormonal
- perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan badan b.d perubahan metabolisme, pembatasan cairan dan asupan yang tidak adekuat
- resiko terhadap kecelakaan (yang diarahkan pada diri sendiri dan orang lain) b.d disorientasi, gelisah dan kerusakan otak
- perubahan proses pikir (deficit fungsi intelektual, komunikasi, ingatan, proses informasi) b.d cedera otak
- potensial terhadap koping keluarga tidak epektif b.d pasien tidak responsive, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan fisik pasien dan deficit emosi
- kurang pengetahuan ihwal proses rehabilitasi
- rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan
Perencanaan
Sasaran pasien mencakup mempertahankan jalan nafas paten, tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit, tercapainya asupan nutrisi yang adekuat, pencegahan cedera, peningkatan fungsi kognitif, koping keluarga epektif, peningkatan pengetahuan dan pencegahan komplikasi.
DX I
Bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak epektif b.d hipoksia
Tujuan : sesudah dilakukan perawatan 3x24 jam jalan napas dan ventilasi efektif dengan kriteria :
- klien tidak sesak
- penafasan teratur
- respirasi dalam batas normal
- tidak sianosios
Intervensi :
- Pantau frekuensi, kedalaman dan kesimetrisan pernapasan
- Catat adanya kelelahan pernapasan
- Tingkatkan kepala kawasan tidur atau letakan px pada posisi semi fowler
- Lakukan pemantauan terhadap analisa gas darah
- Cegah terjadinya aspirasi dan insufisiensi paru-paru
- Berikan O2
- Lakukan penghisapan dengan epektif
Rasional :
- Peningkatan distress pernapasan menerangkan adanya kelelahan pada otot pernafasan
- Merupakan indicator yang baik terhadap gangguan fungsi pernafasan, menurunnya kapasitas paru
- Menurunkan tekanan intra cranial dan memudahkan mengeluarkan secret melalui mulut
- Untuk mengkaji keadekuatan ventilasi, memilih kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan therapy
- Memaksimalkan O2 pada darah arteri
- Sekresi pulmonal yang mengakibatkan batuk dan mengejan yang meningkatkan TIK