DX II
Kekurangan volume cairan b.d gangguan kesadaran dan disfungsi hormonal Tujuan : sehabis dilakukan perawatan 3x24 jam kebutuahan cairan klien terpenuhi dengan kriteria :
- turgor kuliot klien baik
- tidak ada tanda- tanda drehidrasi
Intervensi :
- Pemeriksaan serial elektrolit darah dan urine dan osmolalitas
- Fungsi endokrin dievaluasi dengan memantau elektrolit, glukosa serum, serta asupan dan haluaran
- Urine diuji secara teratur terhadap kandungan asetron
- Pertahankan pencatatan terhadap berat tubuh setiap hari
Rasional :
- Elektrolit darah dan urine osmolalitas dihasilkan alasannya cedera kepala sanggup dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium
- Pengkajian berat tubuh jikalau mengenai hipotalamus beresiko terhadap terjadinya diabetes insipidus
DX III
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan metabolisme, pembatasan cairan dan asupan yang tidak adekuat
Tujuan : sehabis dilakukan perawatan dealam waktu 3x24 jan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Intervensi :
- Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bunyi yang hiperaktif
- Timbang berat tubuh sesuai indikasi
- Meninggikan kawasan tidur dan aspirasi cairan lambung melalui NGT
- Pemberian infuse tetes terus menerus atau dengan pompa sanggup dipakai untuk mengatur makanan
- Pemberian kuliner melalui selang NG
Rasional :
- Fungsi susukan pencernaan biasanya tetap baik pada perkara cedera kepala, bising usus memilih respon untuk makan
- Mengevaluasi keefektipan atau kebutuhan mengubah pepberian nutrisi
- Pemberian makan melalui NG dibutuhkan pada awal pemberian, kuliner lunak atau cair mungkin tidak mengakibatkan aspirasi
- Mengaspirasi cairan lambung mempunyai kegunaan untuk melihat sisa kuliner pada lambung dan merupakan tindakan yang dipakai untuk mencegah distensi, regurgitasi dan aspirasi
DX IV
Resiko terhadap kecelakaan (yang diarahkan pada diri sendiri dan orang lain) b.d disorientasi, gelisah dan kerusakan otak
Intervensi :
- Mengkaji pasien untuk menjamin jalan nafas adekuat dan tidak ada distensi
- Untuk melindungi pasien dari mencederai diri dan melepas selang-selang tubuh, memakai alas pada pagar kawasan tidur
- Menghindari apioid sebagai cara untuk mengontrol obat gelisah
- Menggunakan kawasan tidur lantai untuk memungkinkan kebebasan bergerak
- Meminimalkan lingkungan dengan mempertahankan ruangan tenang, membatasi pengunjung
- Lumasi kulit dengan minyak atau lotion untuk mensegah iritasi alasannya gesekan