√ Format Pengkajian Keperawatan Luka Bakar

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

PADA PASIEN LUKA BAKAR

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : …………………… No.Medical Record : ……………….

Umur : ………thn/bln/. L/P Tanggal masuk RS : ………………

Pendidikan : …………………… Tanggal Pengkajian : ………………

Pekerjaan : …………………… TB : ……… BB : ……....

Agama : ……………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………No. telp : ……………………………

B. STATUS KESEHATAN

I. ANAMNESA

a. Keluhan Utama : ……………………………………………….

b. Riwayat Penyakit/kejadian :

- Penyebab luka bakar : ……………………

- Lama kontak : ……………………

- Pertolongan pertama yang diberikan : ……………………………….

- Riwayat stress berat inhalasi : Ada / Tidak

- Trauma penyerta lain : ……………………

c. Riwayat Penyakit yang menyertai : ……………………………………….

d. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………….

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis :

A =

B =

C =

D =

b. Status Lokasi :

		LUAS (%)
REGIO	II A	II B	III
Head
Neck
Ant Trunk
Post Trunk
Right Arm
Left Arm
Buttock
Genitalia
Right Leg
Left Leg
TOTAL BURN

c. Deskripsi Luka

Grade II A : ……………… %

Grade II B : ……………… %

Grade III : ……………… %

Total : ……………… %

d. Laboratorium

Hb : Analisa Gas Darah (AGD) :

Ht : PH :

Leukosit : PO2 :

Thrombosit : PCO2 :

Ureum : HCO3 :

Kreatinin : BE :

Na ⁺ : Sat O₂ :

K ⁺ :

Albumin :

Protein :

SGOT :

SGPT :

GDS :

Lain-lain :

Kultur :

Spesimen	Diambil hari ke	Hasil ( Jenis Kuman )	Sensivitas/Intermediate/Resistensi	Therapy
Jaringan






Darah






Lain-lain

e. Pemeriksaan Penunjang Lain :

…………………………………………………………………………………………….

f. Diagnosa : ……………………………………...........................................................

g. Pemeriksaan Fisik PerSistem

1. Sistem Integumen

- Luas Area yang terbakar : ………….. %

- Tingkat/Derajat kedalaman Luka : ……………………….

- Oedema : Ada / Tidak , Letak : …………………………

- Tanda-tanda Infeksi : Ada / Tidak

- Warna kulit pada Area Luka Bakar :

· Epitel (pink) : Ada / Tidak , Letak …………………………………….

· Granulasi (kemerahan): Ada / Tidak, Letak …………………………………….

· Pus (hijau) : Ada / Tidak ,Letak …………………………………….

· Nekrotik (hitam) : Ada / Tidak, Letak …………………………………….

· Eschar (putih/kuning) : Ada / Tidak, Letak …………………………………….

- Suhu badan : Hipothermi / Hiperthermi / Hiperpirexia = ………..⁰C

2. Sistem Respirasi

- Respiratory Distress : Ada / Tidak - Oedema/Spasme Laring : Ada / Tidak

- Akumulasi Lendir : Ada / Tidak - Batuk : Ada / Tidak

- Suara serak : Ada / Tidak - Krackle/Stridor : Ada / Tidak

- Retraksi : Ada / Tidak , Jenis ……………………..

- PCH : Ada / Tidak - Frekuensi nafas : ………x/menit

- O₂terpasang/jenis : ………………… - ETT : Terpasang / Tidak

3. Sistem Cardiovaskuler

- Disritmia : Ada / Tidak - Frekuensi Nadi : ………. x/menit

- Irama Nadi : Sinus Rhitme / Bradicardia / Tachicardia

- Tekanan Darah : ……………. mmHg , MAP : …………. mmHg

- CVP : Terpasang / Tidak , Nilai CVP : …………..cmH₂O

- Cairan / Infus : ………………………………………..

4. Sistem Pencernaan

- Bising usus : Ada / Tidak , Frekuensi : ……………… x/menit

- Distensi Abdomen: Ada / Tidak - Mual / Muntah : Ada / Tidak

- NGT : Terpasang / Tidak - Anorexia : Ada / Tidak

- Stress Ulcer : Ada / Tidak - Ileus paralitik : Ada / Tidak

- Retensi lambung : Ada / Tidak , warna : ……………… , jumlah : ………… cc

- BAB : Ada / Tidak , Frekuensi : ………..x/hari, warna : ………………

Konsistensi : ……………………..

5. Sistem Perkemihan

- Hematuri : Ada / Tidak

- Produksi urine : ………….cc/jam, Konsistensi : pekat / kuning / jernih

6. Sistem Persarafan

- Mengeluh nyeri mahir : Ya / Tidak - Kesemutan : Ada / Tidak

- Penurunan Refleks tendon : Ada / Tidak - Kejang : Ada / Tidak

- Paralise : Ada / Tidak , Letak ………………………………………………

- Gangguan orientasi : Ada / Tidak , Jenis ……………………………….

- Penurunan kesadaran : Ada / Tidak

- Tingkat kesadaran : ……………………., GCS = E ….. M ….. V …..

7. Sistem Muskuloskeletal

- Kontraktur : Ada / Tidak , Area …………………………………………

- ROM : Aktif / Pasif

- Fleksi : Dapat / Tidak

- Ekstensi : Dapat / Tidak

- Abduksi : Dapat / Tidak

- Adduksi : Dapat / Tidak

- Rotasi : Dapat / Tidak

- Pronasi : Dapat / Tidak

- Supinasi : Dapat / Tidak

III. DATA PSIKOLOGIS

IV. ANALISA DATA

Nama Klien :

Umur :

No. Medrec :

TGL	DATA	ETIOLOGI	MASALAH

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

VI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien :

Umur/Jk :

No.Medrec :

Ruang :

NO	DATA	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	2	3	4	5	6	7
			Jangka pendek : Jangka Panjang : Kriteria Evaluasi : - - - -		Jam :	TTD Nama Jelas

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO	TGL	CATATAN PERKEMBANGAN	TTD

Sumber http://macrofag.blogspot.com