ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I P3 A0 DENGAN
POST OPS SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PERDARAHAN ANTE PARTUM HARI PERTAMA
DI RUANG PERAWATAN NIFAS
R
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Biodata Klien
Nama : Ny.I
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Cisalak RT. 02/RW.04, No.24
Tanggal Masuk : 09 Oktober 2004
Tanggal Dikaji : 11 Oktober 2004
Diagnosa Medis : P3 A0
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : TNI-AD
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Cisalak RT. 02/RW.04, No.24
Hubungan dengan Klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Klien menyampaikan pada hari Jumat Tanggal 09 Oktober 2004 keluar perdarahan per v@gin@ semenjak jam 01.00-02.00 WIB, banyaknya 250 CC, keluhan mules-mules klien pribadi di bawa ke UGD RS. Dustira.
2) Keluhan
Klien menyampaikan kini juga masih ada perdarahan per v@gin@ dan ini dirasa kan setiap waktu.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien menyampaikan sebelumnya pernah menderita perdarahan perv@gin@ berupa tetesan dan klien tidak pernah menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan ibarat Diabetes melitus dan hipertensi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien menyampaikan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang dideritanya dan penyakit keturunan.
d. Riwayat obstetri dan gynekologi
1) Riwayat Menstruasi
a) Riwayat menstruasi
Klien menyampaikan pertama haid ketika berumur 11 tahun dengan sklus haid 28 hari lamanya haid + 3-5 hari dengan banyak dan keputihan ada sesudah haid, dan kklien menyampaikan waktu haid tidak terasa sakit.
b) Riwayat perkawinan
Klien menyampaikan usia perkawinan pertama ketika berusia 24 tahun dan suami ketika berusia 26 tahun ini yaitu ijab kabul pertama bagi belah pihak, usang perkawinan 10 tahun.
c) Riwayat kontrasepsi
Klien menyampaikan sesudah menikah memakai KB dengan suntik kemudian klien di ganti dengan pil tapi kesudahannya kini kebobolan alasannya yaitu pilnya terlewat untuk dimakan.
d) Riwayat obstetri
(1) Riwayat perkawinan masa lalu
| NO | ANAK | USIA ANAK SEKARANG | USIA KEHAMILAN | TEMPAT PERSALINAN | JENIS PERSALINAN | PENOLONG | PENYULIT | MASA NIFAS | ||||||||
| JK | BB | PB | KEADAAN | |||||||||||||
| 1 2 | P L | 2750gr 2800gr | 42cm 48cm | Sehat Sehat | 8 tahun 4 tahun | Aterm Aterm | Bidan Bidan | Spontan Spontan | Bidan Bulan | - - | - - | |||||
(2) Riwayat kehamilan sekarang
Klien menyampaikan kini yaitu kehamilan yang ketiga, klien selalu memperoleh kehamilannya ke bidan secara teratur. Pada umur kehamilan 16 ahad klien sudah mencicipi adanya pergerakan janin,. Imunisasi TT, dan TT1 diberikan ketika umur kehamilan 6 bulan, TT2 diberikan ketika umur kehamilan 8 bulan, HPHT 14 -01-2004, TP 22-10-2004, BB klien sebelum hamil 60 kg, BB sesudah hamil 75 kg.
(3) Riwayat Persalinan Sekarang
Klien sanggup ke RS. Dustira pada tanggal 09 Oktober 2004 jam 1.30, dengan keluhan mules-mules disertai pengeluaran lendir dan bercampur darah, mules hilang timbul bload show (+), klien dianjurkan untuk tindakan secio sesarea diakibatkan perdarahan + 240 CC. dilakukan insisi diameter diabdomen (supra simpisis).
Secara horisontal sempurna di dinding uterus, permukaan uterus disayat melintang, kandung kencing disisihkan kebawah, segemen bawah rahim di sayat melintang ditembus jari penolong ketuban pecah cairan disuction, bayi dikeluarkan lahir bayi pria pukul 18.40 dengan BB : 3100 gr, PB : 18 cm, LK/LD : 36/35 cm, APGAR :
Pada pukul 18.45, lahir placenta, kotiledon dan selaput lengkap.
KU : baik, kesadaran compos mentis, TF U : 3 jari dibawah pusat
Kulit dijahit subticula, perdarahan + 1500 cc
DATA BIOLOGIS
| NO | KEBUTUHAN | SEBELUM HAMIL | SESUDAH HAMIL |
| 1. | a. Pola nutrisi Ø Frekuensi makan Ø Jenis makanan Ø Porsi makan Ø Minum · Jumlah · Jenis b. Pola eliminasi BAB Ø Frekuensi Ø Warna Ø Bau Ø Konsistensi BAK Ø Frekuensi Ø warna Ø bau c. Pola tidur dan istirahat Ø Tidur malam Ø Tidur siang d. Pola kegiatan dan latihan e. Personal hygiene Ø Mandi Ø Gosok gigi Ø Keramas Ø Perawatan payudara Ø Perawatan vulva f. Pola secual | 3x/hari Nasi, lauk-pauk, sayur 1 piring 4-5 gelas/hari Air putih 1-2x/hari Kuning tengguli Khas Lembek 2-3x/hari Kuning jernih Khas 6-7 jam 2-3 jam klien sanggup melaksanakan kegiatan sesuai tugas dan fungsinya 2x/hari 2x/hari 3x/minggu pada ketika mandi pada ketika mandi tidak ada gangguan | Belum boleh makan alasannya yaitu terpasang infus dan belum flatus Belum boleh minum alasannya yaitu terpasang infus Klien belum BAB BAK terpasang kateter 5-6 jam 2 jam aktivitas terbatas alasannya yaitu merasa nyeri di tempat fulfa dan perinium. Belum pernah 1x/hari Belum pernah Dilakukan oleh perawat Dilakukan oleh perawat Belum pernah |
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Metis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 36 C
Kenaikan berat tubuh selama hamil 15 kg
b. Sistem Cardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugolaris, suara jantung murni reguler
Heart rate : 84x/menit
c. Sistem Pernapasan
Lubang hidung simetris dan bersih, mukosa hidung merah mudah, tidak terdapat cuping hidung, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, test penciuman sanggup membedakan amis minyak kayu putih dan kopi, trakhea posisi di tengah.
Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, tidak ada nyeri tekan pada dada, perluasan paru sama kanan dan kiri, frekuensi respirasi : Paru rensonan, whezing (-), ronchi (-).
d. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa verbal kering, tidak ada stomatitis, gigi tampak kuning, tidak ada caries. Jumlah gigi 32 buah, vulva terletak di tengah. Tidak ada nyeri menekan, bising usus 10x cm, anus tidak ada haemoroid dan lesi.
e. Sistem Perkemihan
Warna urine kuning jernih, terpasang kateter, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal saat palpasi kandung kemih teraba kosong.
f. Sistem Reproduksi
Payudara bentuk simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol tidak ada benjolan atau masa terdapat nyeri tekan pada v@gin@ dan keluar darah per v@gin@.
g. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas
Bentuk simetris kanan dan kiri, jumlah laring lengkap, tidak teraba oedema, sanggup melaksanakan gerakan flexi, adduksi, abduksi, rotasi, sanggup menahan tekanan yang diberikan reflek bisep (+).
2) Ektremitas bawah
Bentuk simetris kanan dan kiri, jumlah laring lengkap, kedua kaki sanggup melaksanakan gerakan flexi, ekstensi, adduksi, abduksi, rotasi sanggup menahan serea melawan tekanan yang diberikan. Pada kaki tidak nampak varises, tidak terdapat nyeri tekan, reflek pacela (+), reflek achiles (+) reflek babinsky (+), tidak terdapat oedema (-).
h. Gerakan Integumen
Wajah klien terdapat adasma gravidarum, terdapat linea nigra pada abdomen terdapat hiperpigmentasi pada aerola mamai
4. Aspek-aspek Psikososial dan Spiritual
a. Klien menyampaikan bahwa beliau khawatir kalau terjadi perdarahan yang lebih banyak.
b. Konsep diri
1) Body image
Klien memiliki persepsi bahwa tidak ada pecahan tubuhnya yang tidak disukasi.
2) Peran
Peran klien sebagai ibu klien terwujud dan klien menunggu kelahiran anaknya untuk menjadi ibu dan juga sebagai ibu rumah tangga.
3) Ideal diri
Klien menyampaikan di sanggup mendapatkan dengan keadaan ketika ini
4) Identitas diri
Sebagai seorang wanita klien sangat bahagia alasannya yaitu klien hamil dan menunggu untuk melahirkan bayinya.
5) Harga diri
Klien menyatakan bahwa dirinya tidak aib pada ketika diperiksa oleh perawat.
c. Pola komunikasi
Klien sanggup kooperatif dengan perawat dan berkomunikasi dengan baik.
d. Pola spiritual
Klien beragama Islam dan selama sakit klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan kesehatan bayinya di dalam kandungan.
5. Therapy dan perawatan
a. Infus Dextrose : 5% dengan 20 gtt/menit
b. Amoxicylin : 3x takaran 1 gr intra vena
Perawatan luka :
- Bethadine
- NaCl + Garamycin
ANALISA DATA
| NO | DATA KLIEN | KEMUNGKINAN PENYEBAB | MASALAH |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | DS : Ø Klien mengeluh nyeri pada tempat luka operasi SC diperut Ø Klien menyampaikan nyeri ibarat diirs-iris. Ø Klien menyampaikan nyeri bertambah ketika beraktivitas Ds : Ø Ekspresi wajah klien menringis Ø Skala nyeri 3 (nyeri sedang) Ø TTV TD : 120/80 N : 78x/menit R : 20x/menit S : 360C Ø Klien post SC hari pertama | Terdapat luka operasi secio sesarea pada pecahan abdomen ê Terputusnya inkontinuitas jaringan ê Merangsang pengeluaran hormon bradikinin, histamin, dan serotinin ê Diteruskan oleh medula spinalis ke otak ê Merangsang nyeri cortek cerebri ê Gangguan rasa nyaman | Gangguan rasa nyaman nyeri |
| 2. | DS : Ø Klien mengeluh air colostrum belum keluar Ø Klien menyampaikan tidak tahu cara merawat payudara yang benar. DO : Ø Payudara tampak bengkak | Ibu tidak tahu cara perawatan payudara ê Ibu tidak melaksanakan perawatan payudara, payudara kotor, pengeluaran ASI terhambat ê Terjadi pembendungan pada payudara ê ASI tidak keluar dengan lancar ê | Proses laktasi tidak adekuat |
| 3. | Do : Ø Klien menyampaikan nyeri bertambah kalau melaksanakan aktivitas Ds : Ø Terdapat luka operasi post SC, sepanjang 20 cm Ø Ekspresi wajah klien tampak meringis. Ø Klien terpasang infus dan kateter Ø Klien bedrest | Ibu post operasi SC ê Terpasang infus dan kateter ê Pergerakan klien terbatas ê Aktivitas klien menurun ê Gangguan intoleransi aktivitas | Gangguan intoleransi aktivitas |
6. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a. Gangguan rasa nyaman nyeri bekerjasama dengan terputuasnya jaringan tanggapan operasi secio sesarea.
b. Proses laktasi tidak adekuat bekerjasama dengan kurangnya pengetahuan ibu perihal perawatan payudara.
c. Intoleransi aktifitas bekerjasama dengan mobilisasi fisik.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.I No. Reg : 041009-0002
Umur : 34 Tahun
| NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONALISASI |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Gangguan rasa nyaman nyeri bekerjasama dengan terputuasnya jaringan tanggapan operasi secio sesarea ditandai dengan : DS : Ø Klien mengeluh nyeri pada tempat luka operasi SC diperut Ø Klien menyampaikan nyeri ibarat diirs-iris. Ø Klien menyampaikan nyeri bertambah ketika beraktivitas Ds : Ø Ekspresi wajah klien menringis Ø TTV TD : 120/80 N : 78x/menit R : 20x/menit S : 360C | Gangguan rasa nyaman nyeri terpenuhi dengan kriteria : Jangka Pendek - 1x24 jam, wajah klien tidak tampak meringis - Nyeri berkurang - Skala nyeri klien berkurang dari skala 3 menjadi skala 2/1 Jangka panjang - 4x24 jam, rasa nyaman nyeri teratasi dari skala 1 menjadi tidak nyeri, skala (0) | 1. Observasi TTV setiap 2 jam sekali. 2. atur posisi klien sesuai dengan kenyamanan (1 bantal dipinggir pinggang). 3. Ajarkan dan latih klien untuk melaksanakan distraksi. | 1. Mengobservasi gejala vital sanggup mengetahui citra perihal keadaan umum klien dalam masa nifas 2. Dengan mengatur posisi klien (bantal dipinggir pinggang sanggup menahan peregangan pada luka operasi secio sesarea. 3. Dengan tekhnik distraksi sanggup mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. |
| 2 | Proses laktasi tidak adekuat bekerjasama dengan kurangnya pengetahuan ibu perihal perawatan payudara ditandai dengan : DS : Ø Klien mengeluh air colostrum belum keluar Ø Klien menyampaikan tidak tahu cara merawat payudara yang benar. DO : Payudara tampak bengkak | Masalah teratasi dengan kriteria : Jangka Pendek Setelah dilakukan breast care selama 25 menit : - Klien sanggup melaksanakan perawatan payudara. - Pembendungan ASI berkurang. Jangka panjang Setelah 2 hari perawatan - Pembendungan hilang - ASI keluar dengan lancar | 1. Lakukan breast care dengan melibatkan partisipasi klien 2. Berikan pendidikan kesehatan perihal perawatan payudara. | 1. Theknik breast care sanggup mengurangi pembendungan, partisipasi ibu sanggup meningkatkan psikomotor 2. Pendidikan kesehatan merupakan metode pembelajaran pada klien. |
| 3 | Intoleransi aktifitas bekerjasama dengan mobilisasi fisik ditandai dengan : Do : Ø Klien menyampaikan nyeri bertambah kalau melaksanakan aktivitas Ds : Ø Terdapat luka operasi post SC, sepanjang 20 cm Ø Ekspresi wajah klien tampak meringis. Ø Klien bedrest Ø Klien post ops SC hari pertama | Intoleransi kegiatan teratasi dengan kriteria : Jangka Pendek - Setelah 1 hari pertama klien tidak mengeluh nyeri - Ekspresio wajah tidak meringis Jangka panjang - Setelah 3 hari pertama perawatan klien sanggup melaksanakan kegiatan secara mandiri. | 1. Observasi TTV 2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin (1 bantal dibawah lutut) | 1. Dengan mengobservasi TTV sanggup mengethaui perubahan yang terjadi selama nifas. 2. Dengan mengatur posisi 1 bantal dibawah lutut sanggup terjadi keregangan pada uterus sehingga mengurangi rasa nyeri. |
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny.I No. Reg : 041009-0002
Umur : 34 Tahun
| NO | IMPLEMENTASI | EVALUASI | PARAF |
| 1. | Tanggal 11-10-2004 (jam 08.00) Ø Mengobservasi gejala vital hasil : TD : 120/80 N : 78x/menit R : 20x/menit S : 360C Tanggal 11-10-2004 (jam 09.15) Ø Mengatur posisi klien menjadi mirirng kanan dan kiri dengan memakai penahanan 1 bantal dipiggir pinggang. Tanggal 11-10-2004 (jam 09.15) Ø Mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. | Tanggal 11-10-2004 S : Ibu menyampaikan nyeri di tempat perut. O : Skala nyeri 3 (sedang), wajah klien meringis menahan sakit. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan | |
| 2. | Tanggal 12-10-2004 (jam 10.00) Ø Mengevaluasi pengetahuan klien perihal perawatan payudara. Ø Melakukan breast care. | Tanggal 12-10-2004 S : Klien mengertian dan mencoba O : Klien tampak lebih tenang A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan | |
| 3. | Tanggal 12-10-2004 (jam 12.00) Ø Mengobservasi TTV Jam 01.00 Ø Mengatur posisi klien menjadi semi fowler dengan memakai bantal | Tanggal 12-10-2004 S : Klien menyampaikan nyeri ketika beraktivitas. O : Wajah klien tampak meringis ketika miring kiri dan kanan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi | |
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.I No. Reg : 041009-0002
Umur : 34 Tahun
| NO | TGL/JAM | CATATAN PERKEMBANGAN | PARAF |
| 1. | 12-10-2004 jam 08.00 | Tanggal 12-10-2004 S : Klien menyampaikan tidak nyeri lagi di tempat perutnya. O : Skala nyeri 0, wajah klien tidak tampak meringis. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan | |
| 3. | 13-10-2004 jam 09.00 | Tanggal 13-10-2004 S : Klien menyampaikan tidak merasa nyeri lagi ketika beraktivitas. O : Wajah klien tampak hening dan tidak meringis menahan sakit lagi A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan | |