BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Dayak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bojong Genteng 02/01 Desa Bojong Genteng Kec. Bojong Genteng Kab. Sukabumi Jabar
No Rekam Medis : 119845
Diagnosa Medis : Post Sektio Sesarea Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini Hari Ke-2
Tanggal Masuk RS : 12 Agustus 2006
Tanggal Dikaji : 14 Agustus 2006
Ruang Perawatan : Rd. Dewi Sartika
Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Supir
Hubungan Dengan Klien : Suami
Alamat : Kp. Bojong Genteng 02/01 Desa Bojong Genteng Kec. Bojong Genteng Kab. Sukabumi Jabar
3.1.1 Keluhan utama / alasan masuk Rumah Sakit
Klien menyampaikan merasa hamil 9 bulan, ini yakni hamil pertama semenjak 3 tahun pernikahannya, klien menyampaikan semenjak hari rabu tanggal 9-Agustus-2006 klien merasa mulas pada perutnya pada pukul 05.00 wib dengan pergerakan bayi baik ditandai dengan klien mencicipi gerakan janinnya masih bergerak, sesudah itu kemudian keluar darah sedikit pada tanggal 11-agustus-2006 selanjutnya klien menyampaikan keluar cairan bening (air ketuban) yang agak banyak, klien sempat di tolong oleh paraji tapi tidak berhasil kemudian pada hari sabtu tanggal 12-agustus-2006 klien dibawa ke ruang VK rumah sakit Sekarwangi dan pribadi dilakukan tindakan operasi sectio caesarea, dengan lahir bayi wanita dengan BB : 2800gr TB : 47 cm, APGAR : 4/6, dengan ketuban berwarna hijau kental dan berbau.
3.1.2 Riwayat Kesehatan
31.3.1 Keluhan Utama : Pada dikala dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada tempat luka operasi sectio caesarea.
3.1.3.2 Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada dikala dikaji klien mengeluh nyeri pada tempat luka post operasi sectio caesarea. Nyeri dirasakan oleh klien ibarat disayat-sayat oleh benda tajam pada tempat abdomen dengan skala nyeri 3 (0-5). Klien menyampaikan nyeri dirasakan bertambah apabila klien banyak beraktivitas dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat dan berbaring di tempat tidur, nyeri dirasakan secara berulang-ulang selama 1 menit. Klien juga mengeluh payudaranya terasa infeksi dan keras, ada perasaan sangat tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya yang tidak higienis alasannya yakni klien menyampaikan tidak mandi dan keramas semenjak masuk rumah sakit yaitu pada tanggal 12-agustus-2006, dan klien juga menyampaikan tidak mengetahui informasi perihal cara menyusui yang baik dan informasi perihal KB.
3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien menyampaikan tidak mempunyai penyakit gastritis, sesak napas dan klien tidak mempunyai penyakit menular maupun penyakit keturunan, dan klien juga menyampaikan tidak pernah di operasi sectio caesarea sebelumnya alasannya yakni ini yakni hamil pertama.
3.1.3.4 Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien menyampaikan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan dengan sectio caesarea maupun menderita penyakit menular.
3.1.4 Riwayat Obstetri dan Ginekologi
3.1.4.1 Riwayat Ginekologi.
3.1.4.1.1 Menstruasi : Haid pertama klien pada usia 13 tahun dengan siklus haid 28 hari, usang menstruasi 5 hari dan berwarna merah muda berbau amis, Volume ± 2-3 doek. Klien mengeluh apabila menstruasi pertama selalu sakit.
3.1.4.1.2 Perkawinan : Klien menyampaikan menikah pada usia 21 tahun dan dan usia suami 33 tahun ini merupakan kesepakatan nikah yang pertama. Jarak antara kesepakatan nikah dengan kehamilan 3 tahun.
3.1.4.1.2.1 Keluarga Berencana (KB) : Klien menyampaikan belum pernah memakai Alat Kontrasepsi alasannya yakni dikala menikah ingin pribadi mempunyai anak. Apabila akan memakai alat kontrasepsi klien menyampaikan akan memakai suntik. Klien menyampaikan tidak mengerti perihal jenis dan macam alat – alat kontrasepsi.
3.1.4.2 Riwayat Obstetri
3.1.4.2.1 Riwayat Kehamilan Sekarang : Klien menyampaikan bahwa ini merupakan kehamilan yang pertama, HPHT 15 November 2005 dengan taksiran persalinan tanggal 22 Agustus 2006. Selama kehamilan klien selalu melaksanakan investigasi kehamilan setiap bulan kepuskesmas dan bidan, tetapi klien menyampaikan tidak pernah mendapat imunisasi TT. Keluhan pada trimester pertama yaitu mual, muntah, dan pusing untuk trimester berikutnya tidak ada keluhan berat tubuh sebelum hamil 50 kg dan sesudah hamil 70 kg.
3.1.4.2.2 Riwayat Persalinan Sekarang : Klien menyampaikan merasa hamil 9 bulan, semenjak tanggal 9 Agustus 2006 klien merasa mulas semenjak pukul 05.00 wib, keluaran darah yang disusul dengan keluaran cairan bening pada tanggal 11 Agustus 2006. Tanggal 12 Agustus 2006 anak lahir dengan sectio caesarea di OK rumah sakit Sekarwangi dengan jenis kelamin perempuan, Berat Badan 2800 gram, Panjang Badan 47 cm.
3.1.4.2.2.1 Riwayat Nifas Sekarang : Pada hari kedua post partum, keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis, adanya lokhea rubra dengan volume darah ± 2-3 doek per hari. dengan TD 120/90 mmHg R : 22 x / menit, nadi 88 x / menit, suhu tubuh 37º C, colostrum belum keluar.
3.1.5 Pola Aktivitas Sehari – hari
Tabel 3.1 Pola Aktivitas Sehari – hari
No | Pola Aktivitas | Selama Hamil | Selama Dirawat | Ket |
1 2 | Pola Nutrisi - Makan - Minum Pola Eliminasi - BAB - BAK | Klien makan 3x perhari dengan jenis nasi dan lauk pauk, klien tidak ada pantangan terhadap terhadap jenis makanan tertentu. Klien minum ± 8 gelas / hari dengan jenis air putih kadang – kadang teh. Klien BAB dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning. Pada dikala BAB tidak ada keluhan. Klien BAK dengan frekuensi 6-7x sehari dengan warna kuning jernih dan berbau khas. | Klien makan 3x perhari dengan jenis makanan bubur. Porsi makan habis 1 porsi. Klien minum ± 8 gelas perhari dengan jenis air putih Klien belum BAB selama dirumah sakit Klien BAK dengan frekuensi 3-4x sehari dengan warna kuning | Dibantu keluarga diatas tempat tidur |
No | Pola Aktivitas | Selama Hamil | Selama Dirawat | Ket |
3 | Pola Istirahat Tidur | Tidur siang jam 13.00-14.00wib dan tidur malam pukul 19.00 WIB hingga pukul 05.00 WIB | Tidur siang jam 13.00 WIB – 14.00 WIB dan tidur malam jam 19.00 WIB – 05.00 WIB | |
4 | Pola Personal Hygiene | Klien mandi 2x perhari, gosok gigi 2x sehari, dan keramas setiap hari dalam seminggu. | Klien belum mandi, gosok gigi dan keramas semenjak masuk rumah sakit | Badan klien terlihat kotor dan berkeringat, rambut kotor dan berminyak |
5 | Pola Aktivitas dan Mobilisasi | Klien sebagai seorang ibu rumah tangga dan klien jarang berolahraga. Aktivitasnya sedang dan sering nonton TV apabila ada waktu senggang | Klien beraktivitas hanya berbaring di tempat tidur. Kegiatan sehari-hari dibantu minimal oleh keluarga dan petugas |
3.1.6 Pemeriksaan Fisik Pada Ibu
3.1.6.1 Penampilan Umum : Tingkat kesadaran klien Compos mentis, klien belum bisa duduk, klien belum bisa turun dari tempat tidur, klien tampak kotor, berkeringat dan tidak segar dan rapi.
3.1.6.2 Pemeriksaan Fisik Persistem
3.1.6.2.1 Sistem Pernapasan : Bentuk hidung simetris, septum nasi berada ditengah, contoh napas teratur, respirasi 20 x / menit, tidak terdapat sekret, bentuk dada simetris, tidak ada bunyi napas tambahan, tidak ada retraksi dada, bunyi napas vesikuler.
3.1.6.2.2 Sistem Kardiovaskuler : Tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 88 x / menit, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema pada wajah dan palpebra, tidak ada sianosis, capillary reffil time kembali kurang dari 3 detik, bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada murmur, dan tidak ada peningkatan JVP.
3.1.6.2.3 Sistem Neurologis : Bentuk mata simetris, pupil isokor, pergerakan mata kesegala arah, fungsi penglihatan baik ditandai dengan klien sanggup membaca huruf-huruf pada snelen chart dengan jarak kurang dari 6 meter. Bentuk pendengaran simetris dan bersih. Fungsi pendengaran baik ditandai klien sanggup mendengar tabrakan kertas pada jarak 30 cm, klien dapatmencium wangi minyak kayu putih dan bisa merasakan rasa-rasa ibarat asin, manis dan pahit dengan memakai garam, gula dan kopi.
3.1.6.2.4 Sistem Pencernaan : Bentuk simetris, warna mukosa bibir dan lisan merah muda, keadaan bibir kering, pengecap kotor, gigi tampak kotor terdapat gigi berlubang pada gusi bawah sebelah kiri dan gigi depan atas memakai gigi palsu, tidak terdapat nyeri epigastrium, bising usus 10x / menit.
3.1.6.2.5 Sistem Perkemihan : pada dikala di palpasi kandung kemih kosong tidak ada keluhan.
3.1.6.2.6 Sistem Endokrin : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran kelenjar getah bening.
3.1.6.2.7 Sistem Musculoskeletal :
(1) Ektremitas atas : bentuk simetris jumlah jari lengkap antara yang kanan dengan yang kiri pada ektremitas bebas tidak terpasang infus.
(2) Ektremitas bawah : bentuk simetris jumlah jari lengkap, tidak ada oedema dan varises, Rom bebas, kekuatan otot penuh.
3.1.6.2.8 Sistem Reproduksi : Bentuk mamae simetris antara ya5ng kanan dengan yang kiri, puting susu menonjol, ASI keluar sedikit, pada dikala dipalpasi mamae tegang, infeksi dan keras, pada tempat genetalia tidak terdapat oedema tidak terdapat varises lochea rubra darah berbau anyir volume pendarahan ± 2-3 pembalut penuh terdapat luka. Perineum tampak basah.
3.1.6.2.9 Sistem Integumen : Warna rambut hitam, kulit kotor, distribusi rambut merata. Warna kulit sawo matang, kulit teraba hangat, terdapat luka pada tempat abdomen dengan panjang luka jahitan ± 15 cm dan jumlah jaitannya 10 jahitan dengan luka higienis dan masih agak basah.
3.1.7 Data Psikososial dan Spiritual
3.1.7.1 Pola pikir persepsi : Klien menyampaikan belum tahu cara perawatan payudara, klien menyampaikan akan menunjukkan ASI pada anaknya hingga usia 2 tahun. Klien juga berencana mengikuti KB, alat kontrasepsi yang akan dipakai yaitu suntik.
3.1.7.2 Konsep diri
(1) Body Image : Klien merasa sesudah melahirkan tubuhnya mengalami perubahan ibarat berat badannya yang naik.
(2) Peran Diri : Sekarang klien berperan sebagai istri dan ibu dari satu orang anak.
(3) Ideal Diri : Klien berharap segera sembuh dan kembali ke rumah.
(4) Identitas Diri : Klien adalah seorang wanita dan klien sekang berstatus sebagai ibu rumah tangga dan istri.
(5) Harga Diri : Klien merasa cemas dengan alasannya yakni takut tidak bisa merawat bayinya dan klien merasa takut berat badannya tidak sanggup kembali pada keadaan ibarat semula.
3.1.8 Hubungan dan Komunikasi : Pada dikala dikaji klien tampak tenang, klien berbicara dengan jelas. Mampu mengerti bahasa yang digunakan. Bahasa yang dipakai yakni bahasa Indonesia, klien tinggal bersama suami. Suami selalu menunjukkan dorongan kepada klien selalu mengunjungi pada malam hari saja alasannya yakni suaminya bekerja sebagai supir angkot.
3.1.9 Data Spiritual : Klien dan keluarga menganut agama Islam dan selalu menjalankan kewajibannya, klien selalu berdoa biar dirinya dan bayinya selalu berada dalam keadaan sehat, dikala di rumah sakit klien tidak bisa melaksanakan shalat hanya berdoa saja biar cepat sembuh.
3.1.10 Hasil laboratorium :
Tanggal 14 Agustus 2006 :
HB : 10,0 g/dl (N: 12 – 16 g/dl)
3.1.11 Therapi
Amoxillin 3X1 (500 mg)
Asam Mefenamat 3X1 (500 mg)
SF 3X1 (500 mg)
Semua therapi diberikan secara oral.
3.1.11 Pemeriksaan Fisik Bayi tanggal 15 Agustus 2006
a) Penampilan Umum : Bayi menangis, bergerak aktif, bayi tidak mengalami asfiksia, bayi tampak higienis dan rapih.
b) Kepala dan Leher : Bentuk simetris, tidak ada kaku kuduk, pergerakan aktif, reflek menghisap baik.
c) Mata : Kedua mata simetris, terdapat reflek pupil mengecil, konjungtiva merah muda, tidak ada edema pada palpebra.
d) Hidung : Bentuk simetris, tidak sanggup pernapasan cuping rongga hidung higienis tidak terdapat sekret.
e) Mulut dan Dagu : Mulut simetris tidak terdapat stomatitis, pengecap higienis bibir merah bersih, tampak lembab, reflek rooting dan sucking positif, terbukti ketika jari di sentuhkan dibawah bibir bayi, bayi mengikuti arah sentuhan jari.
f) Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat serumen, daun pendengaran ada, tidak ada luka maupun benjolan.
g) Dada : Pergerakan dada simetris,tidak terdapat edema pada dada.
h) Abdomen : Bentuk simetris, tidak teraba masa pada abdomen, tali sentra terlihat kering dan tidak terdapat gejala peradangan.
i) Punggung, Panggul dan Bokong : Tidak terdapat benjolan bentuk punggung simetris terdapat lubang anus.
j) Genetalia : Genetalia bersih, terdapat labia mayora dan minora, vulva dan vulva nampak bersih, tidak ada luka ataupun benjolan.
k) Ektremitas
1) Ektremitas atas : bentuk simetris jumlah jari lengkap antara yang kanan dengan yang kiri rom bebas akral hangat. Tidak terdapat sianosis.
2) Ektremitas bawah : bentuk simetris, jumlah jari lengkap, tidak terdapat oedema,bayi sanggup menggenggam jari perawat.
3.2.1 Analisa Data
No | Data | Etiologi | Masalah |
1 | Ds: klien mengeluh nyeri tempat luka post sectio caesarea. Do: klien tampak meringis kesakitan - klien tampak membatasi aktivitas - skala nyeri 3 (0-5) - terdapat luka post operasi sectio caersarea dengan panjang luka ± 15 cm - post operasi sectio caesarea hari ke 2 - TD : 120/90 mmHg - N : 88 x/mnt - R : 20 x/mnt - S : 37 C | Terdapat luka post operasi sectio caesarea ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Merangsang sentra saraf di hipothalamus ↓ Merangsang pengeluaran zat perantara kimia (histamin bradikinin, prostagladin) ↓ Persepsi nyeri | Gangguan rasa nyaman nyeri |
No | Data | Etiologi | Masalah |
2 | Ds: - Do: luka masih berair - terdapat lokea lubra - panjang luka ± 15 cm dengan jumlah jahitan 10 jahitan - mobilitas fisik klien terbatas - TD : 120/90 mmHg - N : 88 X/mnt - R : 20 X/mnt - S : 37 C | Riwayat ketuban pecah dini dengan warna ketuban sudah hijau kental dan dilakukkan operasi sectio caesarea sehingga terdapat luka ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Terdapat luka terbuka ↓ Luka media masuknya microorganisme ↓ Resti infeksi | Resti infeksi |
3 | Ds: Klien menyampaikan air susu belum keluar Klien menyampaikan tidak tahu cara perawatan payudara sesudah melahirkan. Do: - dikala dipalpasi mamae tegang dan bengkak ASI belum keluar Puting susu kotor | Kurang informasi perihal perawatan payudara dan belum disusu ke bayi ↓ Tidak melaksanakan perawatan payudara ↓ Terjadi pembengkakan atau bendungan ASI pada payudara ↓ Produksi ASI tidak lancar ↓ Pengeluaran ASI tidak efektif | Ketidak efektipan menyusui |
No | Data | Etiologi | Masalah |
4 | Ds: Klien menyampaikan belum mandi dan keramas semenjak masuk rumah sakit yaitu semenjak hari sabtu, 12-08-2006 Do: Rambut berminyak dan kotor, tubuh berkeringat, kotor dan bau, gigi dan pengecap terlihat kotor. | Tindakan operasi sektio sesarea Aktivitas fisik terbatas ↓ Tirah baring ↓ Perawatan diri kurang | Defisit perawatan diri |
5 | Ds: Klien menyampaikan semenjak menikah belum pernah mengikuti jadwal KB dan tidak tahu informasi yang lengkap perihal KB. Do: Klien bertanya perihal KB | Kurangnya informasi KB yang diterima klien ↓ Ketidaktahuan klien perihal KB ↓ Kurang pengetahuan | Kurang pengetahuan |
3.2.2 Diagnosa bayi
1. | Ds: - Do: Suhu bayi 36º C Akral hangat Berat tubuh 2800 kg Panjang tubuh 47 cm | Bayi gres lahir ↓ Sistem tubuh belum sempurna ↓ Termoregulasi tidak efektif ↓ Resiko tinggi perubahan suhu tubuh | Resiko tinggi perubahan suhu tubuh | |||||||||
2 3. . | Ds: - Do: Suhu bayi 36º C Panjang tubuh 47 cm Akral dingin Tali sentra terlihat kering Berat tubuh 2800 gr DS : - DO : Bayi diberi susu formula selama perawatan di ruang bayi | Bayi gres lahir ↓ Pemotongan tali pusat ↓ Tali sentra masih basah ↓ Memudahkan invasi mikro organisme ↓ Resti infeksi Lahir Sectio Caesarea
Apgar score 4/6
 Bayi diistirahatkan Air susu inbu belum keluar
 Diberi susu formula Bayi galau puting | Resti infeksi pada bayi Bingung puting |
3.2.3 Daftar Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah
3.2.3.1 Nyeri bekerjasama dengan terputusnya kontinuitas jaringan tanggapan dari tindakan operasi sectio caesarea.
3.2.3.2 Ketidakefektifan menyusui bekerjasama dengan kurang pengetahuan perihal perawatan payudara.
3.2.3.3 Defisit perawatan diri bekerjasama dengan terbatasnya aktifitas fisik.
Kurangnya pengetahuan perihal KB bekerjasama dengan kurangnya informasi perihal KB.
3.2.3.4 Resiko tinggi infeksi bekerjasama dengan adanya riwayat ketuban pecah dini dan adanya luka post operasi sectio caesarea.
3.2.3 Daftar Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas duduk masalah bayi :
3.2.3.1 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh bekerjasama dengan sistem tubuh belum sempurna.
3.2.3.2 Resiko tinggi infeksi bekerjasama dengan adanya luka pada tali pusat.
3.2.3.3 Bingung puting bekerjasama dengan diberikannya susu formula kepada bayi.
No | Tgl jam | No Dx | Catatan Perkembangan | Prf |
1 | Rabu 16-08-2006 | 1 | Pukul 08.10 S : Klien menyampaikan sudah tidak merasa nyeri pada tempat luka. O : Klien tampak damai Klien tidak membatasi kegiatan (TD 120/80 mmHg P 80 x / menit R 20 x / menit S 36º C) A : Masalah teratasi | Yuli |
2 | Rabu 16-08-2006 | 3 | S : Klien menyampaikan tidak mandi alasannya yakni klien merasa takut beraktivitas apalagi mandi alasannya yakni takut terkena lukanya.klien menyampaikan mau mandi besok tgl 15-08-2006 O : Rambut berminyak dan kotor, tubuh berkeringat dan bau. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan bantu klien untuk melaksanakan perawatan diri ibarat mandi dan keramas Motivasi klien untuk selalu melaksanakan perawatan diri I : Pukul 08.30 WIB Membantu klien untuk melaksanakan perawatan diri ibarat mandi dan keramas Pukul 09.00 WIB Memotivasi klien untuk selalu melaksanakan perawatan diri E : 11.15 S : Klien menyampaikan merasa sangat nyaman, segar dan sehat sesudah dilakukan mandi dan keramas O : Klien terlihat segar, higienis dan wangi A : Masalah teratasi | Yuli |
No | Tgl jam | No Dx | Catatan Perkembangan | Prf | |||
3 | Selasa 15-08-2006 | 5 | S : Klien menyampaikan lukanya belum dibersihkan dan balutannya belum diganti O : Terlihat balutan yang kemarin belum diganti, luka terlihat kotor terkena bethadine, luka terlihat kering, tidak ada pus. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan, Lakukan perawatan luka, Lakukan pemijatan pada pinggi- pinggir luka I : Pukul 08.45 WIB Melakukan perawatan luka E : Pukul 09.00WIB S : - O : luka terlihat kering, tidak ada pus, jumlah luka jahitan 10 jahitan, klien terlihat tidak bermobilisasi dengan baik, ditandai denga klien hanya tiduran ditempat tidur saja. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan Pukul 09.00 WIB | Yuli | |||
4 | Rabu 16-08-2006 | 5 | S : - O : tidak keluar darah ataupun pus pada dikala dipijat.luka terlihat kering. Klien terlihat mobilitasnya kurang. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan, Lakukan perawatan luka, Anjurkan mobilitas fisik dan melakukan perawatan diri I : Pukul 09.05WIB Melakukan perawatan luka dan memijat-mijat kepingan pinggir luka. E : Pukul 09.20 WIB S : - O : terlihat ada darah sedikit diperban dibagian jahitan paling bawah, tidak ada keluar darah atau pus pada dikala dipijat, luka tampak kering. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan Pukul 08.00 WIB | Yuli | |||
No | Tgl jam | No Dx | Catatan Perkembangan | Prf | |||
5 | Kamis 17-08-2006 | 5 | S : - O : ada darah yang rembes kedalam perban, sesudah dipijat keluar darah dan pus sedikit pada .luka terlihat agak basah. Luka diup hecting 1/2 Klien terlihat mobilitasnya kurang. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Lakukan perawatan luka Anjurkan mobilitas fisik dan melakukan perawatan diri I : Pukul 09.15WIB Melakukan perawatan luka dan memijat-mijat kepingan pinggir luka. E : Pukul 09.20 WIB S : - O : Luka terlihat higienis dan tidak ada darah lagi, jahitan diup ½. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan Pukul 08.00 WIB | Yuli | |||
6 | Jumat 18-08-2006 | 5 | S : - O : ada darah yang rembes kedalam perban, sesudah dipijat keluar darah dan pus banyak pada .luka terlihat agak basah. Luka terbuka sedikit Klien terlihat mobilitasnya kurang. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Lakukan perawatan luka 2 x sehari Anjurkan mobilitas fisik dan melaksanakan perawatan diri I : Pukul 08.15WIB Melakukan perawatan luka dan memijat-mijat kepingan pinggir luka. E : Pukul 09.20 WIB S : - O : Luka terlihat higienis dan tidak ada darah lagi, luka di balut denga kasa yang diberikan bethadine dan Nacl dengan perbandingan 1:4. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan | Yuli | |||
3.2 PEMBAHASAN
Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. M dengan post Sectio Caersarea atas indikasi ketuban pecah dini hari ke 2 di ruang rd. Dewi Sartika RS Sekarwangi, dilakukan selama 5 hari yaitu tanggal 14 Agustus 2006 hingga 19 Agustus 2006, selama melaksanakan asuhan keperawatan penulis berusaha menetapkan proses keperawatan mulai dari pengkajian hingga dengan evaluasi, pada kepingan pembahasan ini penulis akan menguraikan beberapa kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis temukan selama praktek di RS Sekarwangi.
3.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa data tersebut sehingga diketahui kebutuhan keperawatan yang dibutuhkan oleh klien dikala itu, yang nantinya sanggup ditegakan menjadi diagnosa keperawatan. Adapun langkah – langkah dalam melaksanakan pengkajian yaitu : pengumpulan data, analisa data, dan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas.
Penulis dalam pengumpulan data tidak banyak menemui kesulitan alasannya yakni klien dan keluarga sangat kooperatif dalam komunikasi maupun kerjasama dalam melaksanakan tindakan, dalam pengumpulan data ini penulis melaksanakan investigasi fisik secara head to toe pada ibu dan bayi, selain itu juga melaksanakan wawancara pribadi pada Ny. M dan keluarga, studi literatur, melihat catatan medik dalam status klien, dan informasi perawat ruangan. Pendokumentasian dilakukan oleh penulis dengan melihat catatan keperawatan di ruangan, penulis menemukan bahwa dokumentasi tidak lengkap, terutama mengenai riwayat persalinan serta tidak menemukan investigasi laboratorium yang baru.
Pemeriksaan fisik pada Ny. M, keluhan yang dirasakan yaitu nyeri luka post operasi sectio caesarea didaerah abdomen, dan ditemukan tekanan darah normal, biasanya terjadi dalam pembiasaan fisiologi bahwa dalam tekanan darah ibu post partum akan ditemukan hipotensi ortostatik yang timbul dalam 48 jam pertama yang sanggup terjadi tanggapan pembesaran limfe.
3.2.2 Berdasarkan teori terdapat 10 diagnosa keperawatan yang muncul pada ibu post sectio caesrea (Doengoes, 2001 : 414).
3.2.2.1 Perubahan proses keluarga bekerjasama dengan perkembangan transisi/ peningkatan anggota keluarga, krisis situasi.
3.2.2.2 Ketidaknyamanan : Nyeri bekerjasama dengan syok pembedahan, efek-efek anestesia, efek-efek hormonal, distensi kandung kemih/abdomen.
3.2.2.3 Ansietas bekerjasama dengan krisis situasi, bahaya pada konsep diri, transmisi/kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi.
3.2.2.4 Harga diri rndah bekerjasama dengan merasa gagal dalam insiden kehidupan.
3.2.2.5 Resiko tinggi terhadap cedera bekerjasama dengan fungsi biokimia atau regulasi, efek-efek anestesia, tromboemboli, profil darah abnormal, syok jaringan
3.2.2.6 Resiko tinggi terhadap infeksi bekerjasama dengan syok jaringan/kulit rusak, penurunan Hb, mekanisme invasif dan/atau peningkatan pemajanan lingkungan, pecah ketuban lama, mal nutrisis.
3.2.2.7 Konstipasi bekerjasama dengan penurunan tonus otot (diastasis rekti, kelebihan analgesik atau anastesia, efek-efek progesteron, dehidrasi, diare prapersalianan, kurang masukan, nyeri perineal/rektal.
3.2.2.8 Kurang pengetahuan bekerjasama dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber.
3.2.2.9 Perubahan eliminasi urine bekerjasama dengan trauma/diversi mekanis, efek-efek hormonal, efek-efek anestesi.
3.2.2.10 Kurang perawatan diri bekerjasama dengan efek-efek anestesi, penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan.
3.2.3 Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. M :
3.2.3.1 Nyeri bekerjasama dengan terputusnya kontinuitas jaringan tanggapan dari tindakan operasi sectio caesarea.
3.2.3.2 Ketidakefektifan menyusui bekerjasama dengan kurang pengetahuan perihal perawatan payudara.
3.2.3.3 Defisit perawatan diri bekerjasama dengan terbatasnya aktifitas fisik.
3.2.3.4 Kurangnya pengetahuan perihal KB bekerjasama dengan kurangnya informasi perihal KB.
3.2.3.5 Resiko tinggi infeksi bekerjasama dengan adanya riwayat ketuban pecah dini dan adanya luka post operasi sectio caesarea.
3.2.4 Menurut teori dignosa keperawatan yang muncul pada bayi (Doengoes, 2001 : 567) :
3.2.4.1 Resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh bekerjasama dengan usia bau tanah (ketidakmampuan menggigil, permukaan tubuh luas yang ada hubungannya dengan massa, keterbatasan jumlah lemak subkutan).
3.2.4.2 Resiko tinggi terhadap perubahan pertukaran gas bekerjasama dengan stressor pranatal / intrapartum, produksi mukus yang berlebih, fluktuasi temperatur tubuh.
3.2.4.3 Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bekerjasama dengan laju metabolik, kebutuhan kalori tinggi, kelelahan, simpanan nutrisi minimal.
3.2.4.4 Resiko tinggi infeksi bekerjasama dengan kulit rusak, jaringan trauma, pemajangan lingkungan, ketidakadequatan imunitas yang didapat.
3.2.4.5 Resiko tinggi terhadap cedera bekerjasama dengan syok lahir, aspirasi, profil darah abnormal.
3.2.5 Diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada Ny. M yang tidak sesuai dengan tinjauan teoritis yakni :
3.2.5.1 Perubahan proses keluarga bekerjasama dengan perkembangan transisi/ peningkatan anggota keluarga, krisis situasi. Penulis tidak mengangkat duduk masalah tersebut alasannya yakni tidak menemukan data yang menunjang untuk diagnosa tersebut dibuktikan dengan klien tidak merasa cemas dengan kehadiran bayi didalam keluarganya.
3.2.5.2 Ansietas bekerjasama dengan krisis situasi, bahaya pada konsepdiri, transmisi/kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi. Penulis tidak mengangkat duduk masalah tersebut alasannya yakni tidak menemukan data yang menunjang untuk diagnosa tersebut terbukti dengan klien tidak merasa cemas pada keadaannya dikala ini.
3.2.5.3 Harga diri rndah bekerjasama dengan merasa gagal dalam insiden kehidupan. Penulis tidak mengnangkat duduk masalah tersebut alasannya yakni tidak ada data yang menunjang pada diagnosa tersebut dibuktikan dengan klien merasa bahagia dan berhasil berperan sebagi seorang istri alasannya yakni sanggup menunjukkan keturunan pada keluarganya dan suaminya.
3.2.5.4 Resiko tinggi terhadap cedera bekerjasama dengan fungsi biokimia atau regulasi, efek-efek anestesia, tromboemboli, profil darah abnormal, syok jaringan penulis tidak mengangkat duduk masalah tersebut alasannya yakni tidak menemukan data yang menunjang pada diagnosa tersebut terbukti dengan tekanan darah normal.
3.2.5.5 Konstipasi bekerjasama dengan penurunan tonus otot (diastasis rekti, kelebihan analgesik atau anastesia, efek-efek progesteron, dehidrasi, diare prapersalianan, kurang masukan, nyeri perineal/rektal Pnulis tidak mengangkat duduk masalah tersebut alasannya yakni tidak menemukan data yang menunjang pada diagnosa tersebut terbukti klien sudah BAB.
3.2.5.6 Perubahan eliminasi urine bekerjasama dengan trauma/diversi mekanis, efek-efek hormonal, efek-efek anestesi. Penulis tidak mengangkat duduk masalah tersebut alasannya yakni tidak menemukan data yang menunjang diagnosa tersebut terbukti alasannya yakni klien sudah BAK.
3.2.6 Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada bayi Ny. M :
3.2.6.1 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh bekerjasama dengan termoregulasi tidak efektif. Penulis mengangkat diagnosa ini alasannya yakni ditemukan data suhu bayi 36 ° C, Berat tubuh 2800 kg.
3.2.6.2 Resiko tinggi infeksi bekerjasama dengan tali sentra masih basah. Penulis mengangkat diagnosa ini alasannya yakni ditemukan Suhu 36 ° C, tali sentra kering.
3.2.7 Perencanaan
Pada tahap perencanaan penulis menciptakan planning keperawatan yang diubahsuaikan dengan tinjauan teoritis, namun demikian diubahsuaikan pula dengan situasi dan kondisi yang terjadi di lapangan yang memungkinkan planning tersebut sanggup dilaksanakan untuk perencanaan. Penulis juga bekerjasama dengan perawat ruangan. Rencana yang disusun terfokus pada pada pengetahuan dan peningkatan proses penyembuhan dengan cara septik dan aseptik, meningkatkan kenyamanan, menunjukkan informasi perihal aktivitas, serta pendidikan kesehatan.
3.2.8 Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan perwujudan dari semua planning yang telah disusun, selama melaksanakan pelaksanaan tersebut penulis bekerjasama dengan perawat ruangan dengan cara mendelegasikan planning keperawatan yang tidak sanggup dilakukan. Tahap pelaksaan ini terdapat intervensi pada duduk masalah resiko tinggi infeksi yang tidak sanggup penulis laksanakan dikarenakan tidak adanya data hasil investigasi laboratorium yang gres sesudah melahirkan, berdasarkan teori investigasi laboratorium terutama leukosit penting yang ada hubungannya dengan mengidentifikasi adanya infeksi, dan mendelegasikan untuk melaksanakan perawatan luka 2 kali dalm sehari. begitu juga dalam perawatan vulva hygiene penulis hanya memakai kapas steril dan berair tanpa cairan sublimat yang seharusnya berdasarkan teori harus memakai kapas sublimat, hal ini dikarenakan keterbatasan alat yang tersedia.
3.2.9 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap simpulan proses keperawatan, dimana pada proses ini mengacu pada tujuan / kriteria hasil yang ingin dicapai. Evaluasi yang dilakukan mencakup 2 jenis yaitu : penilaian formatif dan penilaian sumatif. Setelah dilakukan penilaian terhadap Ny. M, keperawatan yang muncul sanggup teratasi ibarat duduk masalah resiko tinggi ketidakefektipan menyusui, gangguan rasa nyaman nyeri, defisit perawatan diri kurang pengetahuan perihal KB resiko perubahan suhu tubuh pada bayi dan . sedangkan yang teratasi sebagian yaitu dan resiko infeksi pada ibu dan resiko infeksi pada bayi.